男，64岁
1.肺癌肺腺癌胸膜转移cT4N2M1IV期EGFR基因突变、2.恶性胸腔积液
手术-无；放射-无；化疗：顺铂胸腔灌注；免疫-无；靶向：阿法替尼
顺铂胸腔灌注2次，阿法替尼持续治疗中
患者给予治疗后肺部病变缩小，咳嗽咳痰及气短症状明显改善，目前阿法替尼维持治疗中，治疗效果评估为部分改善
初识患者
60多岁的高叔叔干了一辈子的农活，平时身体还可以，没有什么基础疾病，就是从年轻的时候开始喜欢抽旱烟，所以一过五十岁就出现了咳嗽咳痰等不适，农村人本来就朴实，没有什么医院来检查治疗的，所以咳嗽咳痰严重的时候在当地乡镇卫生所开点止咳药吃几天就好转了。但是个月前高叔叔咳嗽咳痰的症状明显加重了，吃了一段时间的止咳药效果不明显，1周前还出现了胸闷气短的症状，尤其是活动后气短症状加重。所以今天在家属的陪伴下来我科门诊就诊，通过简单的查体后发现高叔叔呼吸急促，口唇轻度发绀，听诊右肺呼吸音减弱，伴湿性啰音，叩诊呈浊音。目前高叔叔胸闷气短症状较为明显，遂建议其住院进行治疗及进一步的检查。
治疗过程
入院暂给予吸氧、雾化吸入、止咳化痰等对症治疗，查血常规及生化未见异常，查胸部CT：右肺下叶脊柱旁见一范围7x2.8cm肿块，肺癌可能性大，相应支气管局部狭窄、闭塞，请结合临床及原片；右肺中量胸腔积液，两肺间质性改变伴肺气肿；纵隔内及右肺门旁多发增大淋巴结，部分融合成团，与食管界限不清；较大者大小约.0x2.1cm。根据目前检查结果，高叔叔肺癌伴胸膜转移的可能性很大，随即向高叔叔及家属交代病情，目前肺部肿瘤导致支气管狭窄、闭塞所以引起他咳嗽咳痰加重，右肺中量胸腔积液导致肺部压缩，所以出现胸闷气短等症状，进而呼吸急促及嘴唇发绀，建议进一步行肺部肿物穿刺活检以明确诊断及胸腔穿刺引流术引流胸水改善症状及送检脱落细胞明确是否有胸膜转移的可能。
胸部CT：右肺下叶脊柱旁见一范围7x2.8cm肿块，肺癌可能性大。
先行右侧胸腔积液穿刺引流术，引出淡红色胸腔积液约ml后患者胸闷气短症状有所改善，送检脱落细胞检查提示可见癌细胞。待高叔叔一般状况改善后行CT引导下肺部肿物穿刺取检术，术后病检提示：（右肺肿物）非小细胞肺癌。免疫组织化学：P40（-）、P6（-）TTF-1（+）NapsinaA（+）EGFR（+）、PD-L1（2+）、Ki67(阳性率约70%)，免疫组织化学染色支持肺腺癌。进一步行基因检测提示：EGFR基因19号外显子缺失突变、20号外显子TM突变。行全身PET-CT检查排除其他远处转移。结合相关检查，高叔叔诊断明确，根据肿瘤第8版国际肺癌TNM分期，该患者为cT4N2M1IV期。患者现肺癌伴胸膜转移，已失去手术机会，结合病检免疫组化提示：EGFR基因突变，我们初步的治疗方案为：阿法替尼靶向治疗。
表皮生长因子受体（EGFR）与肿瘤细胞的增殖、转移、分化等密切相关，可以促进肺癌细胞的有丝分裂和转化。对EGFR突变晚期非小细胞肺癌患者的治疗是目前研究的热点。阿法替尼属于第二代EGFR-酪氨酸激酶抑制剂，具有阻断EGFR、人类表皮生长因子受体2、人类表皮生长因子受体4信号转导的作用，在EGFR突变非小细胞肺癌患者中可获得较好的治疗效果。阿法替尼与第一代EGFR--酪氨酸激酶抑制剂的不同在于其与EGFR受体家族二聚体结合导致的构象改变具有不可逆性，同时可减少用药时间长引起的可逆性非共价结合点位替换的概率，有效降低了耐药发生率。常见的不良反应有腹泻、皮疹、痤疮性皮炎、胃炎、口腔炎、甲沟炎、皮肤干燥、食欲下降、瘙痒、深静脉血栓、血小板减少等。
为防止胸膜转移导致胸腔积液的反复发作，在口服阿法替尼的同时行顺铂胸腔灌注治疗，详细交代治疗方案及阿法替尼的不良反应后后高叔叔及家属同意该方案治疗并签订知情同意书。治疗期间定期复查血常规、生化、胸片等相关检查未见异常，复查肺癌标志物提示各项指标都有所下降，提示治疗方案效果明显。口服阿法替尼6个月并给予顺铂胸腔灌注2次后复查胸部CT提示：肺癌靶向治疗后：右肺下叶脊柱旁肿块较前明显缩小（大小约4.5x2.cm），相应支气管局部狭窄、闭塞，较前明显好转；两肺间质性改变伴肺气肿，均大致相仿；纵隔内及右肺门旁多发增大淋巴结，部分融合成团，与食管界限不清，较前部分淋巴结缩小，较大者2.2x1cm。复查全身PET-CT未发现其他远处转移。
根据影像学评估治疗效果为部分缓解（所有可测量目标病灶的直径总和缩小≥0%），高叔叔咳嗽咳痰及胸闷气短症状明显改善，治疗过程中高叔叔一般状况良好，未出现靶向药物相关性不良反应和耐药情况。治疗期间定期复查胸部CT未发现胸腔积液复发，故停止顺铂胸腔灌注化疗，目前继续阿法替尼维持治疗中，计划每个月复查胸部CT，每间隔6个月复查PET-CT进行全身评估。
治疗效果
高叔叔因咳嗽咳痰伴胸闷气短就诊，完善相关检查后确诊为肺癌伴胸膜转移，我们结合其病情及病理类型，制定了阿法替尼+顺铂胸腔灌注化疗的方案，胸腔灌注2次结束后继续口服阿法替尼维持治疗，治疗期间患者一般状况良好，未出现靶向治疗不良反应，通过治疗高叔叔肺部病变缩小，咳嗽咳痰及胸部疼痛症状明显改善，再无恶性胸水发生，初次复查评估治疗效果为部分缓解，目前急需口服阿法替尼治疗中，定期复查及随访。
医生感悟
在抗击癌症的过程中，很多患者都是经历过惊涛骇浪，从开始确诊时的紧张、绝望，到树立信心，与身体里的疾病抗争，最终获得了良好的生存获益。高叔叔在得知自己是肺癌晚期的时候，他的第一反应就是不进行治疗，仍其发展后平静的离开就好。但是经过我们耐心的讲解和心理疏导之后最终确定了靶向治疗方案，服用阿法替尼进行治疗，在接受阿法替尼治疗后，肿瘤显著缩小，他咳嗽咳痰及胸闷气短的症状也明显改善，这才放下心来接受后续的治疗。通过对高叔叔的治疗发现阿法替尼与一代靶向药物吉非替尼比较，阿法替尼降低肺癌进展风险和治疗失败风险达26%，而且耐药率也较低，所以对于EGFR基因突变的晚期非小细胞肺癌患者，阿法替尼治疗是个较为不错的选择。